Общая хирургия

^ Отделка помещений операционного блока. Стены операционных помещений должны иметь поверхность из водостойких материалов, быть без щелей, непроницаемы для пыли и насекомых. Места соединения стен, пола и потолка в операционных должны быть закругленными, гладкими и выполняться из материалов, допускающих многократное мытье и дезинфекцию, лучше всего облицовать кафельной плиткой.

В операционных стены желательно облицевать (окрасить) серо-зеленым, зелено-голубым или оранжевым кафелем, т.к. эти цвета меньше утомляют зрение персонала. Поверхность потолков в операционной должна быть матовой. Полы в операционных, наркозных, стерилизационных и других специализированных помещениях должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами, легкомоющимися и выдерживающими частую обработку дезинфицирующими растворами. С целью предупреждения возможных взрывов газовых смесей необходимо, чтобы полы и покрытия были антистатическими. Медицинская мебель в операционных должна быть переносной, легкой, с гладкой поверхностью, простой поконструкции и хорошо дезинфицируемой

^ Назначение основных помещений операционного блока:

Современные операционные блоки имеют сложное оборудование, которое размещается в аппаратных, помещениях для искусственного кровообращения, рентгенооперационных, гипсовальных и т.п.

В операционных размещают светильники, операционный стол, инструментальные столики операционной сестры, подставки для биксов, наркозную аппаратуру, электрокоагуллятор. В современных операционных вместо стационарных подвесных и передвижных светильников используют сферическое освещение с потолка и стен, их конструируют без окон, с устойчивой работой кондиционеров. Интенсивность освещения в ране увеличивается благодаря применению хирургами налобных ламп и освещения через пропускающие свет крючки. В операционной должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азата, сжатого воздуха и вакуума.

Предоперационная предназначена для обработки рук персонала. Наркозная используется для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в операционной. Введение в наркоз можно осуществить и в операционном зале.

Аппаратная предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической аппаратуры. Непосредственное сообщение между аппаратной и операционной исключается. Между этими помещениями должна быть установлена двухсторонняя связь, передача с дублированием основных показателей состояния оперируемого анестезиолагам и хирургам на табло в операционную.


При отсутствии центрального стерилизационного отделения в операционном блоке создаются стерилизационные помещения для текущей стерилизации инструментария. Стерильные инструменты передаются из стерилизационной в операционную через окно.

Для уменьшения риска загрязнения в современных операционных ограничено присутствие на операции посторонних лиц (студентов, врачей, курсантов) Они наблюдают за ходом операции по телевизору или через стеклянный потолок, находясь вне операционной.

Лица, участвующие в операции, проходят строго регламентированную санитарно-гигиеническую обработку. В зоне санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В чистой зоне, куда можно попасть только пройдя душевую кабину, размещают шкафчики с гнездами для пакетов с чистым бельем разных размеров, костюмов и обуви операционного блока. Вход в операционную в уличной обуви воспрещен.

Операционную бригаду желательно обеспечить специальной бактерицидной одеждой из плотного импрегнированного хлопчатобумажного материала (летилен), непроницаемого для жидкостей и бактерий.

Операционное белье используют только в зоне операционного блока, поэтому оно должно иметь отличающуюся от другой одежды окраску (зеленая или др.).

Медицинские шапочки должны закрывать волосы на голове как у мужчин, так и у женщин. Маска закрывает рот и нос, она выполняет роль фильтра. Изготавливают ее из 4-х и более слоев марли или хлопчатобумажной ткани. Наиболее удобны маски с колпаком одноразового пользования. В области крыльев носа маска моделируется с помощью специального металлического хомутика.

Большое значение уделяется и выдыхаемому воздуху. Кроме масочного укрытия носа и рта предложены специальные системы удаления накапливающихся продуктов жизнедеятельности организма. Во время особо чистых операций (трансплантация органов, имплантация клапанов сердца) в ряде клиник оперирующие хирурги и операционные сестры надевают специальные костюмы и шлем, под которые поступает свежий воздух, подводимый в области лба. Выдыхаемый воздух и испарения кожи удаляются в области лица и шеи с помощью вакуумных насосов за пределы операционной. В шлем встроены системы связи или общения между членами бригады и устройство для охлаждения тела. Используют эту систему при необходимости соблюдения строжайшей асептики в условиях абсолютно стерильных

операционных.

^ Содержание операционных и уход за ними.

Устройство операционного блока

I — зона стерильного режима: это операционный зал и предоперационная;

II — зона строгого режима;

III — зона ограниченного режима;

IV — зона общего режима.

Операционный блок находится под непосредственным наблюдением старшей операционной сестры. В нерабочее время в операционной никто не должен находиться; двери, ведущие в нее, закрывают.

Без необходимости входить в операционную запрещается. Во время работы соблюдается чистота и аккуратность. Пропитанные кровью или раневым отделением марлевые шарики бросают в специальные тазы. Удаляемые во время операции из раны или полостей экссудат и гной собирают отсосом в закрытые сосуды.

Уборка операционной производится очень тщательно влажным способом (1% хлорамин Б, 3% перекись водорода с 0,5% моющих средств, 0,2% дезоксон-1, 2% дихлор-1 и др.). Существуют следующие виды уборки операционной:

1. Текущая уборка во время операции: подбирают случайно упавшие на пол салфетки и шарики, вытирают запачканные кровью (гноем, экссудатом и т.п.) пол.

2. Уборка операционной после операции обеспечивает чистоту ее перед подачей следующего больного для хирургического вмешательства.

3. Ежедневная уборка в конце операционного дня или после экстренных операций.

4. Генеральная уборка операционной, производимая еженедельно, по плану, в день, свободный от операций. Во время уборки всю операционную (потолок, пол, стены и др.) моют горячей водой с мылом и 3-6% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющих средств или 1% раствором хлорамина Б.

5. Утром перед началом работы горизонтальные поверхности (пол, подоконники, оборудование) протирают влажным способом.

Исследованиями бактериального загрязнения воздуха операционных установлено, что количество колоний в посевах воздуха резко возрастает к концу дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха этим способом недостаточна.

Для дезинфекции воздуха операционной рекомендуется использовать бактерицидные ультрафиолетовые лампы коротковолнового излучения. Бактерицидные лампы размещают вдоль стен на высоте не менее 2 м от пола, укрепляя на специальных кронштейнах или подвешивают к потолку.

Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону, которая охватывает пространство диаметром 2-3 метра. Время облучения воздуха помещения в присутствии людей не должно превышать 6-8- часов. Для экранирования бактерицидных ламп рекомендуются люминиевые отражатели. После 2-3 часов работы бактерицидных ламп отмечается сильное снижение микробного обсеменения воздуха по сравнению с исходным на 50-80%. Комбинированное облучение воздуха бактерицидными лампами с проветриванием в течение часа снижает количество микроорганизмов в воздухе на 75-90%, урежает развитие инфекции ран в 3-3,5 раза.

С целью уменьшения возможности попадания микроорганизмов в операционный блок используют стерильные шлюзы как для персонала и аппаратуры, так и для больных; организуют двухпоточную систему шлюзов, что исключает перекрест при перемещении персонала и транспортировке больных.

Вентиляция операционных осуществляется установками для кондиционирования воздуха, фильтры которых задерживают микроорганизмы. Микроорганизмы длительно сохраняются в помещении если поток воздуха в операционной не превышает 4 см/сек. Очищенный воздух попадает в операционные под небольшим давлением (подпор воздуха), благодаря чему воздух из расположенных рядом помещений в операционную не поступает.

Температура в операционной должна быть не выше 24 градусов, влажность воздуха - не более 50%. Несмотря на эти условия, и в таких стандартных операционных можно обнаружить до 5000 микроорганизмов в 1 кубическом метре воздуха, что во многом зависит от численности обслуживающего персонала, и, следовательно, от уровня турбулентности воздуха. Этому способствует также перемещение тепловых потоков воздуха от светильников, тела больного, операционной бригады.

Для проведения особо чистых операций используют операционные с ламинарным потоком (вертикальным или горизонтальным) стерильного воздуха. При этом требуется обеспечить вертикальный или горизонтальный ламинарный поток с обменом воздуха до 500 раз в час. Ламинарный поток воздуха удаляет из помещения операционной все накопившиеся частицы от больного и членов операционной бригады. При горизонтальном ламинарном потоке воздух уходит в противоположную от места подачи стену, при вертикальном в направлении пола. Численность

микроорганизмов в таких операционных снижается в десятки раз по сравнению с таковой в стандартных операционных помещениях, снабженных кондиционерами. Лучшим является вертикальный поток воздуха. В этом случае к потолку нельзя ничего фиксировать светильник). При горизонтальном потоке операционное поле не должен загораживать анестезиолог.

Современные технические условия делают возможным установить в операционных залах старой конструкции бокс с ламинарным потоком воздуха (стены бокса - из стекла или пластика - огораживают ламинарный вертикальный поток воздуха сверху вниз. Анестезиолог и голова больного находятся вне бокса, снаружи. Материальные затраты на устройство операционных с ламинарным потоком воздуха значительны.

Подобные устройства нуждаются в стандартной технической и гигиенической проверке, иначе они могут стать опасным источником загрязнения (бактериальная катапульта) из-за повышенной турбулентности воздуха, инфицированного из увлажнителя или при дефекте работы бактериальных фильтров.

Для производства особо сложных операций на органах кровообращения в настоящее время созданы специальные барооперационные, где проводят операции в условиях повышенного атмосферного давления. Это чрезвычайно сложная по устройству и оборудованию установка, для эксплуатации которой требуется специальный штат не только медицинских, но и технических работников.

7 . Профилактика контактной инфекции. Хирургические инструменты, их предстерилизационная обработка и стерилизация.

^ Стерилизация инструментов

1 Инструменты стерилизуются в автоклаве при 2 атм в течение 20 мину! при температуре 132,9° С.

2. В настоящее время широко используется сухожаровая стерилизация при температуре 180° С в течение 1 часа.

3. Применяется метод холодной стерилизации с помощью гамма-лучей.

4. В экстренных случаях иногда используют стерилизацию инструментов обжиганием. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, инструменты укладывают на дно, а спирт поджигают.

5. Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 120°С) в течение 45 минут или гамма-лучами.

6. Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в течение 16 часов при температуре 18°С.

^ Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций

1, Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1 % раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты.

2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз, который также

заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут.

3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент).

4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут. 5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд, 6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С. 7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их по­сле операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.

^ Контроль инструментов на скрытую кровь и моющий раствор

1 Берут 3% раствор пероксида водорода и раствор азопирома 1:1, смешивают между собой, затем капают на инструмент. Если инструмент чистый, раствор станет бесцветный, если запачкан кровью — раствор синеет. Необходи­ма повторная обработка инструмента.

2 .Бензидиновая проба на скрытую кровь. Берут 5-6 кристаллов бензидиона+2мл50% раствор уксусной кислоты+2мл 3% раствора пероксида водорода, и капают на инструмент. Если на инструментах имеется кровь, то р-р окрашивается в ярко-зеленый цвет (проба положительная).

3. Для выявления остатков моющего раствора на инструментах применяют 1%р-р фенолфталеина. Вымытые водой инструменты протирают ватой, смоч. 1% спиртовым раствором фенолфталеина. При наличии моющего ср-ва появляется розовое окрашивание.

^ Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен и предметов ухода

1. Обработка поверхностей производится 1% раствором инкрасепта-П(Б) двукратно через 15 минут. Через 30 минут после обработки делается бакпосев на эфф-ность.

2.Применяется также дезавит-П. Концентрированный раствор разводят водой до 1%. Экспозиция 15 минут. Против вируса гепатита и ВИЧ применяет- 2%раствор с экспозицией 30 минут, против туберкулезной палочки 3% раствор с экспозицией 120 минут.

3. Дезавит-И используется также как и дезавит-П: 1% раствор с экспозицией 30 мин..

4. Если поверхности столов, тумбочек и т.д. находились в контакте с анаэробной инфекцией, они сперва обрабатываются 6% раствором пероксида водорода, затем моющим раствором (20 мл 33% раствора пероксида водорода пергидроль/ + 5,0 моющего средства («Лотос», «Прогресс» и т.п.) + 975 мл воды).

Перевязочный материал, его основные свойства. Основные требования, предъявляемые к перевязочному материалу. Подготовка перевязочного материала и белья к стерилизации и стерилизация их.

Требования, предъявляемые к перевязочному материалу:

хорошая всасываемость(гигроскопичность),

капиллярность,

эластичность,

отсутствие раздражающих ткани свойств.

К перевязочным материалам относятся: вата, марля, лигнин, джут, гранулеза, холст, и др.

Стерилизация перчаток.

Стерилизация перчаток

Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами:

1 Лучевая стерилизация на гамма установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 килогрей (кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше.

2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре 120°С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересы­паются тальком и каждую в отдельности завертывают в марлевую салфетку.

Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на герметичность. Надев перчатки, их тщательно протирают спиртом.

Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтоже­нию после дезинфекции их 3% раствором хлорамина или другими антисептиками.

Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация аллопластических, ксенопластических трансплантатов, небиологических материалов в пластической хирургии и травматологии.

Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами. Дает наиболее грозные осложнения в виде нагноений, сепсисов, остеомиелитов, заражений больного сывороточным гепатитом. В связи с этим, главное направление профилактики основано на использовании одноразового инструментария и шприцов.

Аллопротезы: клапаны сердца, искусственные сосуды и суставы - применяют только одноразовые, стерилизованные в заводских условиях. Металлические конструкции для остеосинтеза, также применяют только однократно и, при последующем удалении, списывают. Повторно их использовать нельзя, т.к. в процессе ношения на них формируются биометаллические соединения, вызывающие развитие остеомиелита. Эти металлические конструкции поступают нестерильными, их подготовку и стерилизацию проводят как обычных инструментов. В операционной их перекладывают в лоток с 96% спиртом, в котором их хранят в течение рабочего дня. При заборе конструкций на инструментальный стол, возвращение их обратно в лоток недопустимо, т.к. на них могут быть следы крови предыдущего пациента.

^ Шприцы и иглы многоразового пользования применяют только в операционных и перевязочных, после использования их промывают проточной водой (иглы промывают шприцом или с помощью специальной промывной системы) и замачивают в разобранном виде в 6% растворе перекиси водорода с моющим средством - два часа. Вновь промывают проточной водой и подают сухими в ЦСО, где проводят полную обработку и стерилизацию по ГОСТу.

^ Шприцы и иглы одноразового пользования вскрывают только в присутствии больного (в детских ЛПУ- в присутствии матери или старшей медсестры). После использования их промывают проточной водой и на два часа замачивают в 3% хлорамине, после чего ополаскивают проточной водой и замачивают в дезрастворе.

Инфузии, внутривенные инъекции, забор крови на анализы проводят только с помощью одноразовых систем, игл, катетеров, которые стерилизуются в заводских условиях. После их использования, проводят промывание проточной водой и выбрасывают.

^ Шовный материал: рассасывающийся - кетгут, не рассасывающийся: капрон, лавсан и другие синтетические нити поступают в разовых упаковках, стерилизованные в заводских условиях. В качестве упаковок используются конверты или ампулы. Конверты с шовным материалом хранят в обычном шкафу, при необходимости вскрывают в нужном количестве - ножницами срезают верхнюю часть конверта и операционная сестра стерильным пинцетом достает внутреннюю упаковку с нитью. Ампулы хранят в автоклавированных банках с 96% спиртом, их достают по мере необходимости, заворачивают в салфетку и разбивают на столике. Спирт в банках меняют каждые 10 дней.

Операционные отделения могут готовить и собственный шовный материал, в основном, готовят: кетгут, хлопчатобумажные и синтетические нити. Изготовление материала производит только старшая медсестра или, под ее контролем, медсестры операционного отделения.

Кетгут: стандартные метровые нити сворачивают колечком, перевязывают; укладывают в автоклавированные широкогорлые банки с притертой крышкой и заливают водным раствором Люголя на 10 дней; затем, раствор меняют и выдерживают еще 10 дней; после чего, медсестра в стерильных условиях перекладывает его в стерильные банки с 96% спиртом. Через 10 дней производят забор нитей на бакпосев. Использовать начинают при отрицательном результате. Спирт в банках меняют каждые 10 дней, с забором шовного материала на бакисследование.

^ Хлопчатобумажные и синтетические нити: сматывают в "косички", стирают в 2% мыльно-содовом растворе до чистой воды; кипятят 20 мин в 2% растворе соды, ополаскивают проточной, а затем дистиллированной водой несколько раз, до отрицательной фенолфталеиновой пробы; сушат, укладывают в бикс и автоклавируют по обычной методике. После этого, в стерильных условиях, медсестра перекладывает нити в стерильные банки с 96% спиртом. Выдерживают 10 дней, производят забор на бакисследование, при отрицательном результате начинают применение. Спирт в банках меняют каждые 10 дней, с забором материала на бактериологическое исследование.

Банки с шовным материалом хранят в сейфе, крышки должны быть покрыты ватно-марлевым чехлом, выдают операционным сестрам под расписку. Забор шовного материала из банки производят в необходимом количестве на инструментальный столик, возвращать неиспользованный материал в банку запрещается, об этом медсестра и дает расписку. Его перекладывают в другие банки со спиртом и передают в перевязочные для наложения поверхностных швов.

8.Подготовка рук персонала к операции. Облачение в стерильную одежду. Подготовка операционного поля.

Стерилизация перевязочного материала и белья

1. Стерилизацию белья осуществляют в биксах. Материал надо укладывать так, чтобы можно было взять любой из него, не прикоснувшись к другому. Ук­ладки в бикс бывают универсальные (для однотипной операции), целенаправ­ленные (для конкретной операции), видовые (бикс с халатами, бикс с салфет­ками и т.п.). При помещении биксов в автоклав отверстия в них открывают. Стерилизация в автоклаве производится под давлением 2 атм. с экспозицией 20 мин. После стерилизации и просушки материала отверстия в биксах закрывают, на бирке устанавливают дату и час стерилизации. Стерильность материала в биксах, если они не открывались, сохраняется 3-е суток. Если бикс открывался, стерильность материала в биксах сохраняется в течение 12 часов .

2. Перевязочный материал (салфетки, шарики) можно стерилизовать в крафт-пакетах в сухожаровом шкафу при температуре 180°С с экспозицией 1 час.

^ Контроль за стерильностью

Все, что стерилизуется и соприкасается с операционной раной должно контролироваться на стерильность.

При стерилизации в автоклаве при 1,1 атм. температуре 120°С для контроля используется бензойная кислота. При стерилизации в автоклаве при атмосфере 2,2 атм. температуре 132°С (белье, перевязочный материал) используется моче­вина. При стерилизации инструментов в сухожаровом шкафу для контроля ис­пользуется тиомочевина. Для контроля за качеством стерилизации окисью эти­лена используют индикаторы в виде растворов глицерола с этиленом (раствор 1) и бромида лития, бромкрезолового пурпурного с этиленом (раствор 2).

Посев с рук (хирурга, операционной медсестры), инструментов, операци­онного поля берется 1 раз в 15 дней. Бак посев с шовного материала берется 1 раз в 10 суток, воздуха операционной — 1 раз в месяц, носоглотки персонала — по эпидситуации и требованию эпидемиолога клиники.

^ ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

В настоящее время ЗАО «Беласептика» выпускает отечественные ан­тибактериальные препараты для обработки рук «Септоцид Р» и «Септоцид Р плюс».

Методика обработки рук. В течение 2 мин руки предварительно моют водой с жидким мылом «Дермогард». Одноразовыми стерильными деревянны­ми палочками обрабатывают ногти и околоногтевые пространства не менее 1 мин. Руки высушивают стерильными салфетками, после чего наносят антисеп­тик двукратно по 5 мл с 30-ти секундным интервалом (на одну обработку — 10 мл антисептика) и тщательно втирают его в течение 5 мин до полного высыха­ния рук. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности операции более 3 часов обработку следует повторить.

Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразву­ка. В данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например, хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение 1 мин. В результате бактерицидного действия ультра звука значительно уменьшается обсеменение кожи рук патогенными микроорганизмами.

^ НАДЕВАНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЫ .

Медицинский персонал (хирург, ассистенты, операционные сестры) после хирургической дезинфекции рук надевают стерильные (свободные от микроорганизмов) халаты, покрывающие также руки и спину. Для операционных халатов не подходит рыхлый текстильный материал, многократно бывший в употреблении, т.к. он становится проницаемым для пота и бактерий, содержащихся на коже членов операционной бригады (появляются на халате уже через 30 минут работы). Лучше всего использовать белье и халаты из плотного импрегнированного

хлопчатобумажного материала. Манжеты костюма и завязки должны быть эластичными и не сдавливать запястья и кисти. Маска должна плотно закрывать рот и нос.

После хирургической дезинфекции рук микроорганизмы на коже отсутствуют. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, микротрещин на поверхности кожи снова появляются микроорганизмы, поэтому с целью асептического проведения операции необходимо изолировать руки стерильными резиновыми перчатками. При надевании перчаток нельзя притрагиваться к их наружной поверхности оголенной рукой.

Во время работы в перчатках руки становятся влажными, в перчатках скапливается так называемый перчаточный сок, который содержит концентрат вирулентной микрофлоры, поэтому и перед операцией и во время ее необходимо обращать пристальное внимание на целостность перчаток. Поврежденную перчатку необходимо тотчас же сменить. Если операция продолжительная, во время работы через каждые 45-60 минут перчатки обрабатывают 2,4% первомура и протирают 96% этиловым спиртом. Чтобы перчатки легко снимались и надевались, кисти и внутреннюю поверхность перчаток следует обработать стерильной пудрой. Пудра, изготовленная на основе крахмала, полностью

резорбируется, поэтому она имеет преимущество перед тальком.

Похожие:

Симптомом какого повреждения является истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы?

Тестовые вопросы для проведения итогового контроля по дисциплине;«Общая хирургия» факультета «Общая медицина и стоматология» 3 курс.

Знания и умения, полученные студентами после изучения предмета «Хирургия» по данной программе, позволяют выпускнику применять их.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «северо-осетинская государственная медицинская академия».

Исаков Ю. Ф. Лопухин Ю. М. Степанов Э. А. и др. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста/Под ред. Ю.

Детская хирургия

Острая бактериальная деструктивная левосторонняя пневмония, левосторонний экссудативный плеврит (вероятнее всего – пиоторакс)

Нии общей реаниматологии

Анестезиология-реаниматология в специализированных областях (педиатрия, акушерство-гинекология, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия.

По материалам сайта: http://zadocs.ru